我们人体主要通过两个系统与外界接触,一是呼吸系统,吸入氧气,排出二氧化碳,因为空气中含有细菌、病毒、粉尘等,所以人体不可避免地,会得呼吸道疾病;二是消化系统,我们的胃象一个容器一样,每天接受酸的、苦的、甜的、固体、液体等各种各样的饮食物,也不可避免地会得消化系疾病,“病从口入”讲的就是这个意思。在人的一生中恐怕没有人会从来没得过消化系的疾病。 慢性胃炎是临床的常见病、多发病。很多人都有患过该病的经历,知道此病除了正规治疗外,防止复发,饮食调养显得非常重要。“三分治、七分养”说明自我调养对胃病患者非常重要。那么对慢性胃炎患者来讲,到底应该怎么样来注意饮食呢? 首先是注意饮食行为,也就是要注意饮食规律,做到少吃多餐,忌暴饮暴食;早餐要饱,中餐要好,晚餐要少;“晚餐八分饱,健康活到老”睡前尽量少吃东西;晚餐后慢步三十分钟左右可以促进消化,“饭后百步走,活到九十九”餐后散步对慢性胃炎的人有一定的好处。其次注意饮食结构及质量。多吃易消化、高蛋白、低脂低盐饮食;少吃刺激性强的食品;如酸、辣、陈、臭、变质食品尽量少吃;煎炸食品少吃;南瓜、土豆、糯米、坚果类食品(花生、板栗等)等难以消化的食品少吃;浓茶、咖啡、酒少饮; 食疗,针对不同的体质,可通过食疗来调养;脾胃虚弱者可用党参、云苓、白术与瘦肉煲汤,一周一到两次;湿气重者则可以苡米、淮山、冬瓜煲瘦肉汤,一周一到二次;热重易上火都则可以土茯苓保鸭汤;
1、 辨证分型治疗对IBS的中医治疗仍以辨证分型治疗为主,对IBS的中医辨证分型各家报道不一,从二型到七型不等。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003于重庆制订了《肠易激综合征中西医结合诊治方案(草案)》,该诊治方案将IBS分五型。1.1肝郁气滞证 主要症候:(1)便秘,欲便不畅,便下艰难;(2)胸胁或少腹胀满窜痛;(3)烦躁易怒;(4)脉弦。次要症候:(1)肠鸣矢气;(2)嗳气呃逆,食少纳差;(3)后重窘迫;(4)失眠多梦;(5)口苦咽干、或咽部如有物梗阻感。证型确定:具备主证2项加次证2项,或主证第1项加次证3项。治则:疏肝理气。治疗方药:六磨汤加味:沉香(后下)、广木香(后下)、槟榔片、乌药、枳实、生大黄(后下)、郁金、厚朴;加减:腹痛明显者加延胡索、白芍;肝郁化热见口苦咽干者加黄芩、菊花、夏枯草;大便硬结者加火麻仁、杏仁、桃仁。1.2肝气乘脾证 主要症候:(1)腹痛即泻,泻后痛缓(常因恼怒或精神紧张而发作或加重);(2)少腹拘急;(3)胸胁胀满窜痛;(4)脉弦或弦细。次要症候:(1)肠鸣矢气;(2)便下黏液;(3)情志抑郁,善太息;(4)急躁易怒;(5)纳呆腹胀。证型确定:具备主证2项加次证2项,或主证第1项加次证3项。治则:抑肝扶脾。治疗方药:痛泻要方加味:炒白术、生白芍、防风、炒陈皮、柴胡、煨木香、炒枳壳、制香附、生甘草;加减:腹痛甚者加延胡索、川楝子;嗳气频繁者加沉香、白蔻仁;泄泻者加党参、乌梅、木瓜;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;烦躁易怒者加丹皮、栀子;夜寐差者加炒枣仁、夜交藤。1.3 脾胃虚弱证 主要症候:(1)经常餐后即泻,大便时溏时泻,夹有黏液;(2)食少纳差;(3)食后腹胀,脘闷不舒;(4)舌质淡,舌体胖有齿痕,苔白;(5)脉细弱。次要症候:(1)腹部隐痛喜按;(2)腹胀肠鸣;(3)神疲懒言,肢倦乏力;(4)面色萎黄。证型确定:具备主证2项加次证2项,或主证第1项加次证3项。 治则:健脾益气。治疗方药:参苓白术散加减:党参、炒白术、茯苓、白芍、山药、炒扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、炒陈皮、木香、甘草;加减:久泄不止、中气不足者加升麻、柴胡、黄芪;脾虚及肾、清晨腹泻者加补骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、怯寒便溏者加干姜、肉桂;脾虚湿盛者加苍术、厚朴、藿香、泽泻。1.4 寒热夹杂证 主要症候:(1)腹泻便秘交替发作;(2)便下黏冻或夹泡沫;(3)便前腹痛,得便即宽而停止发作;(4)舌暗红,苔白腻;(5)脉弦细或弦滑。次要症候:(1)腹胀肠鸣;(2)口苦;(3)肛门下坠;(4)排便不爽。证型确定:主证2项加次证2项,或主证3项。治则:平调寒热,益气温中。治疗方药:乌梅丸加减:乌梅、黄连、黄柏、川椒、炙附片、炮姜、党参、白术、茯苓、当归、白芍、甘草;加减:少腹冷痛者去黄连,加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去川椒、炮姜、附子,加栀子、吴茱萸;大便黏腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、山楂炭。1.5 大肠燥热证 主要症候:(1)大便秘结,数日一行;(2)粪如羊矢,外裹黏液;(3)少腹结块,按之胀痛;(4)舌质红,苔黄少津;(5)脉细数。次要症候:(1)头晕头胀;(2)形体消瘦;(3)口干或口臭;(4)失眠、焦虑。证型确定:主证2项加次证2项。治则:泄热清肠,润肠通便。治疗方药:麻子仁丸加减:生大黄(后下)、火麻仁、杏仁、白芍、枳实、白蜜(冲服)、北沙参、麦冬、当归;加减:便秘重者加玄参、生地、生首乌;腹痛明显者加延胡索,原方重用白芍。2分型辨证治疗2.1腹泻型IBS中医辨证治疗2.1.1.肝脾不和:临床表现:常因抑郁恼怒或精神紧张而发病或加重;表现为少腹拘急,胸胁胀满,嗳气少食;腹痛即泻,泻后痛减,肠鸣矢气多,便下粘液,排便不尽感;舌淡红,苔薄白;脉弦或弦细。治则治法:疏肝健脾治疗方剂:痛泻要方加减。方剂组成:炒白术、生白芍、防风、炒陈皮2.1.2.脾虚气亏:临床表现:常年泄泻,常因思虑过极所致;食后腹胀,脘闷不舒,纳差肢倦,面黄无华;常以餐后即泻,大便时溏时泻,夹有粘液,便次增多,腹痛隐隐,肛门坠胀;舌淡,苔薄白,舌胖有齿痕;脉细弱。治则治法:健脾益气治疗方剂:六君子汤加减。方剂组成:木香、 砂仁、 炒白术、党参、茯苓、甘草2.1.3.大肠湿热:临床表现:慢性腹泻,复因情志因素或饮食不慎而激发暴泻;胸闷不舒,烦渴引饮, 自汗,小便短赤;泄泻腹痛,泄下急迫,或泄而不爽,粪色黄而臭,肛门灼热;舌苔黄腻;脉濡数或滑数。治则治法:清热泄肠治疗方剂:葛根芩连汤加减。方剂组成:木香、 黄连、 葛根、黄芩、茯苓、凤尾草2.1.4.脾肾阳虚:临床表现:腹泻经年不愈,久病未治,或受恐吓而致或加重;形寒肢冷,少腹冷痛,腰膝酸软,遗精遗尿;大便稀溏,杂有完谷,或黎明必泻,腹痛喜温喜按;舌淡嫩苔润;脉沉细或细弱。治则治法:补脾益肾治疗方剂:四神丸加减。方剂组成:故纸、 吴萸、 肉豆蔻、五味子2.2便秘型IBS中医辨证治疗2.2.1肝郁气滞型:临床表现:大便干或不甚干,排便艰涩难解,每周少于3次,甚则1周1解,腹胀痛连两胁,口苦、目眩,症状随情绪波动反复,舌质淡,苔薄白,脉弦。治则治法:疏肝理气通便治疗方剂:六磨汤加减。方剂组成:由木香、乌药、枳壳、槟榔,大黄,青皮2.2.2大肠燥热证 临床表现:大便秘结,数日一行,粪如羊矢,外裹黏液,口干或口苦,少腹结块,按之胀痛;舌质红,苔黄少津;脉细数。治则:泄热清肠,润肠通便。治疗方药:麻子仁丸加减方剂组成:麻仁、杏仁、白芍、枳实、白蜜(冲服)、北沙参、麦冬、当归; 3、效方、验方集锦3.1痛泻要方 组成:白术 白芍 防风 陈皮;功用:疏肝健脾。应用体会:上海中医药大学著名教授蔡淦治疗IBS多在痛泻要方的基础上,再辨证加味,如腹痛加木香、延胡索理气止痛;腹胀加柴胡、枳壳疏肝理气消胀;大便松散不成形加山药、扁豆衣健脾止泻;水样便加炮姜、焦楂曲温中止泻;黏液便往往是湿热下注大肠,故加凤尾草、马齿苋清热化湿止泻;若见夜寐不安,则加夜交藤、合欢皮养心安神。广州中医药大学脾胃研究所劳绍贤教授经验是脾运不健、大便溏泄者可用白术15-18g,若脾气虚弱大便数天1次而不干结者,每剂用白术30g,温运脾阳以痛便。结合现代药理实验白术汕对兔离体小肠有兴奋作用,劳教授认为白术的双向作用与用量的大小有密切关系。以腹痛为主要症状时,方中白芍缓急止痛,重用白芍15-20g,配伍甘草成芍药甘草汤,为治疗腹痛的经典方剂。劳教授的经验是以赤芍代之,效果更好,因赤芍含芍药甙比白芍高,其解痉止痛之效强于白芍。但赤芍、白芍均为酸寒之品,过量易出现腹泻,故痛泻要方治疗肝郁脾虚腹痛大便溏泄者,白芍量不宜过大,应小于白术的剂量。腹痛明显者,临证为了较快达到缓急止痛的效果,还需要加元胡、乌药、姜黄等理气之药。若痛有定处,加桃仁,丹皮活血散结之品。若两胁脘腹窜痛,或精神压抑,应加柴胡、郁金、合欢皮之类加强疏肝解郁之功。若兼夹湿热,排粘液便,里急后重者,合香连丸治之。亦可能火炭母清利湿热。泄泻而舌苔白腻湿重者,合平胃散治之。若脾虚溏泄,神疲乏力者可加党参、黄精健脾益气。久泄不止都应加诃子,石榴皮以收涩止泻。大便秘结难解者,可选用枳实、厚朴、槟榔、玄参、知母、阿胶等破气通便和养阴润燥之品。(国医论论坛,1999;14(1):7)3.2四逆散 组成:柴胡 枳实 甘草 白芍;功用:疏肝健脾。应用体会:肝郁脾而肠鸣泄泻、水气俱下者加防风、木香、厚朴以理气燥湿;气机郁滞而便秘难下、腹胁气胀攻痛者加槟榔、大黄以顺气导滞;肝郁脾虚而便溏完谷不化、气短乏力者加黄芪、党参、炒苡仁以健脾美胃;寒湿阻滞而便溏或下痢纯白粘液、四肢不温者加制附子、炮姜以温中化湿。(国医论论坛,1999;14(1):7)3.3小柴胡汤 组成:柴胡、黄芩、半夏、党参、生姜。功用:理气疏肝。应用体会:气滞重者加香附、薄荷;脾虚者加黄芪、白术、砂仁;湿热者加黄连、猪苓;便秘者加大黄、柏子仁;血瘀明显者加川芎、败酱草。(中国乡村医生,2000;4:12)3.4逍遥散 组成:柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷。功用:疏肝健脾。应用体会:气滞重者加香附、薄荷;脾虚者加黄芪、白术、砂仁;湿热者加黄连、猪苓;便秘者加大黄、柏子仁;血瘀明显者加川芎、败酱草。(中国乡村医生,2000;4:12)3.5半夏泻心汤 组成:半夏、黄芩、黄连、党参、甘草、生姜。功用:辛开苦降,调和脾胃。应用体会:腹痛较甚,痛则泻者重用防风,加蝉蜕;腹泻甚者,加诃子;腹胀者,加枳壳、鸡内金;里急后重,排便不尽者,加木香、槟榔;肛门有烧灼感者,重用黄连;水样便者,加香薷,葛根;粘液便者,加白头翁、地榆;因精神因素诱发者,加薄荷(后下、柴胡、;寒凉饮冷诱发者,重用半夏、干姜、肉豆蔻。(四川中医,2003;21(4):40)。3.6加味黄芪建中汤 组成:黄芪、桂枝、大枣、白芍、甘草、生姜、白术、茯苓。功用:健脾温中。应用体会:兼气滞腹胀者、加春砂仁、莱菔子;兼寒湿溏泻挟粘液者,加霍香、苍术、佩兰;兼食滞纳呆嗳腐都,加陈皮谷芽、鸡内金;兼肝郁胁痛脘痞者,加柴胡、佛手;兼肾虚腰膝酸软,或五更泻者加熟附子、补骨脂。(现代实用临床医学杂志,1998;11(6):560)。3.7加味补中益气汤 组成:黄芪、党参、炒白术、白芍、陈皮、升麻、甘草。功用:补中益气。应用体会:肝旺脾虚型加柴胡、炒防风、木香;脾胃虚弱型加炒扁豆、炒苡仁、淮山、芡实;脾胃阴虚型加7麦冬、石斛、淮山;泄泻严重者加罂粟壳、诃子;腹痛明显者重用白芍、陈皮;大便粘液多加白芥子、槟榔;里急后重明显加枳实;便秘重用白芍、白术可用至30g,同时加用火麻仁30g,有积滞者加莱菔子、神曲。(实用中医药杂志,1996;2:12-13)。3.8参苓白术散加减方 组成:党参、白术、茯苓、山药、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、莲子肉、葛根、陈皮、甘草。功用:健脾利湿。应用体会:腹痛明显者加乌药、川楝子;便秘者减莲子肉、薏苡仁,加枳实、厚朴;排便不尽者加槟榔、当归;湿郁化热者加黄芩、败酱草;腹泻明显者加乌梅、赤石脂。(福建中医药,2003;34(5):31)3.9加味柴胡桂枝干姜汤 组成:柴胡、黄芩、半夏、煅牡蛎、干姜、桂枝、天花粉、甘草。功用:寒温并用、调和肝脾。应用体会:腹痛较剧者,加川楝子、延胡索;呕吐吞酸、胸胁胀痛者去天花粉,加黄连、吴茱萸;泻必腹痛,泻后痛减,去天花粉,加陈皮、白芍药、白术、防风;泄泻日久,完谷不化,五更泄泻兼见腰膝酸软冷痛者,加肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、五味子;大便黏滞不爽、肛门灼热者,去桂枝,干姜减为,加黄连、黄柏;大便溏薄,纳谷不香者,加茯苓、白术、木香。(河北中医,2004;24(2):127)。3.10加味二神汤 组成:补骨脂、肉豆蔻、防风、白芍、白术、葛根、茯苓、马齿苋、吴萸、肉桂、秦皮。功用:补肾温阳、健脾升清、疏肝理滞。应用体会:湿热重加黄柏、茵陈、去肉豆蔻,吴萸;腹泻重加诃子、车前子;腹痛、舌紫有瘀点加五灵脂、蒲黄:阴虚舌红苔干去吴萸,肉桂,加生地、当归。(陕西中医,2002;23(1):38)。3.11生姜泻心汤加减方 组成:生姜、干姜 、黄芩 、法半夏 、太子参、黄连 、炒白术、防风、陈皮 、大枣 、炙甘草。功用:健脾和胃、攻补兼施。应用体会:腹痛重者加炒白芍;便秘者加枳壳、炒槟榔、大黄;腹痛刺痛固定不移,脉涩者加丹参、五灵脂;腹胀伴两胁胀满者加柴胡、川楝子、青皮;伴脘腹胀满、口苦纳呆者加苍术、藿香、泽泻;气虚者加黄芪 。(中国中医急症,2005;14(2):99)。3.12完带汤合过敏煎加减 组成:白术、苍术、淮山药、党参、陈皮、柴胡、白芍、车前子、鸡内金、葛根、乌梅、防风、五味子、甘草。功用:扶土抑木、调和肝脾。应用体会:腹痛甚者加延胡索、徐长卿;腹胀明显者加厚朴;后重明显者加全瓜蒌、薤白;黏冻甚者制大黄、槟榔;湿热明显者加败酱草、石榴皮;虚寒明显者加干姜、吴茱萸;肾虚者加沙苑子、益智仁。( 中医药临床杂志,2004;16(6):563)。3.13温脾汤合良附丸加减方 组成:香附、制附片、高良姜、干姜 、柴胡 、红参 、枳实、白术、炙甘草。功用:健脾温胃。应用体会:兼夹湿热者加贯众、败酱草、黄芩;兼气虚者加黄芪;兼阴伤者去制附片加山药、麦冬。(吉林中医药,2004;24(8):24)。3.14自拟宽肠方 组成:柴胡、白芍、枳壳、神曲、白术、茯苓、鬼针草、败酱草。功用:疏肝健脾、清热利湿。应用体会:腹痛者加乌药、木香,腹泻甚者加炒淮山药、肉豆蔻,便秘者加槟榔、虎杖,黏液甚者加川连、里急后重者加藿梗、苏梗、白蔻。( 中国临床医生,2005;33(4):33)。3.15自拟调气安肠饮 组成:黄芪、茯苓、山药、肉豆蔻、煨诃子、补骨脂、五味子、广木香、乌梅、木瓜、升麻。功用:疏肝健脾、清热利湿。应用体会:阳虚甚者加制附子片、炮姜;气虚下陷加柴胡;湿热加生槐花、黄连;滑泻不止加石榴皮、五倍子;肠鸣、腹胀甚加荜澄茄、厚朴、枳壳;肛门下坠加枳实;水样便加赤石脂、石榴皮;伤食加焦山楂、炒麦芽、炒鸡内金;腹痛甚加延胡索、香橼皮;疼痛绵绵不休加乌药、煨姜;表证加葛根、防风、紫苏、连翘。( 天津中医药,2003;20(2):75)。3.16自拟益肠煎 组成:陈皮、茯苓、半夏、厚朴、苏梗、炒白术、砂仁、焦三仙、白芍、甘草。功用:完肠理气和胃。应用体会:腹痛甚者加元胡、炒川楝子,腹泻甚者加乌梅、石榴皮,乏力明显者加党参以补气健脾;嗳气频作者加沉香。( 北京中医,1999;4:27)。
慢性及复发性腹痛在儿童及青少年中比较常见,在儿童中的发病率在9%-15%左右,大部分情况下儿童腹痛并不严重,且大多不需要治疗即能自行缓解。但因为经常、反复发作使患儿的家长很紧张,有的甚至反复就医。这里将小儿腹痛的常见病因讲述一下: 一、感染因素,有细菌、病毒及寄生虫感染。细菌及病毒感染一般多为急性腹痛。而寄生虫感染则多表现为反复发作。其中蛔虫感染又是寄生虫感染中常见的。 二、消化道器质性病变。常见的原因有消化性溃疡、炎症性肠病。三、饮食因素,如饮食过敏、乳果糖不耐受。四、功能性胃肠病:包括功能性消化不良及肠易激综合征等。五、腹型偏头痛:腹型偏头痛点儿童腹痛原因的5%-6%左右,以中腹部疼痛为主,一般持续一个小时左右,患儿一般伴有恶心、头痛或对光敏感。六、功能性腹痛: 一些小孩腹痛不符合IBS、功能性消化不良或器质性疾病的诊断,常常被医生诊为功能性腹痛。这些小孩子常常因为腹痛而影响学习(缺勤),腹痛常常被焦虑及压力所诱发。七、其他器官器质性病变:较少见,有尿路感染、子宫内膜异位症等需要告诉大家的是:如果患儿腹痛是如果出现以下情况,必须系统诊治。①睡眠中患儿因为腹痛而醒来;②大便带血;③严重的恶心、便秘、腹泻、腹胀;④腹痛伴尿路痛或尿血;⑤腹部压痛明显;
肠易激综合征(irritable bowel syndrome ,IBS)是临床常见的胃肠功能性疾病,据流行病学调查,世界范围内普通人群中有典型肠易激综合征症状的患者高达5%-25%[1];国内潘国宗等按照Manning标准,大规模抽样调查显示,城市居民IBS患病率为10.5%,乡村IBS的患病率为6.14%[2]。胡品津等按罗马Ⅱ标准调查广州市民2892人,IBS患病率达5.6%[3]。IBS临床表现复杂,呈多样性,主要以腹痛或腹部不适、排便习惯和大便性状异常且腹痛或腹部不适与大便异常具有相关性为特征,诊断主要依靠临床症状和排除器质性疾病。近些年关于肠易激综合征的研究虽取得了一些进展,但其病因及发病机制尚不十分清楚;尚无统一的疗效判定标准。西医目前对此病主张个性化的综合治疗,但疗效不十分理想。选择性5-HT受体激动剂或阻滞剂虽被认为对IBS内脏高敏感性、胃肠动力紊乱等病理环节均具有一定的作用,但由于副作用较大而限制了临床应用[4][5]。中医药具有多靶点、整体调节治疗作用,对IBS具有良好的效果,越来越受到人们的重视。但由于目前中医药对IBS的研究缺乏统一的疗效判定标准,且多缺乏双盲对照试验,使中医药对IBS的作用在国际上既不被否认,亦不被承认[6]。肠易激综合征是经常复发且症状复杂多样的胃肠功能性疾病,没有解剖学和生化异常可以解释这些症状,因此缺乏诊断和评判治疗IBS的客观生物学指标。因此只能根据其临床症状变化对其疗效作出判定。目前对IBS的疗效主要是用生活质量量表或对IBS主要症状如腹泻、便秘、腹痛、大便不尽感等进行量化或等级化来评价。目前中医药研究中用后种方法者较多,如丁氏等观察自拟方心肠宁治疗IBS的疗效时采用的是1986年全国慢性腹泻学术讨论会制订的对IBS主要症状等级化的标准,分为显效、有效、好转、和无效四个等级进行判定[7]。而林氏则用对IBS主要症状分别进行分级记分,然后用尼莫地平法计算疗效指数,再根据疗效指数分为显效、有效、好转、和无效四个等级作为判定标准,观察了四神汤治疗脾肾虚寒型IBS的疗效[8]。对主要症状进行量化或等级化评价药物疗效的方法,其优点是特异性强且容易操作。应用此种方法虽然可以了解和观察药物的主要治疗作用,但其主要缺点是不能评判药物对IBS的整体作用,即药物对患者整体健康状况的影响,而中医药治疗IBS的优势恰恰是整体调节作用,因此用对主要症状进行量化或等级化的方法评价中医药治疗IBS的疗效具有不足之处。肠易激综合征是一种慢性病,虽不威胁患者的生命,但却严重影响患者每天的活动、社会行为、及心理状态。即使在症状缓解期间,患者也因为害怕腹部疼痛的发作,而限制了社会活动并且被迫吃药[9]。因此应用生存质量量表来从生理功能、情感功能、躯体感觉等多方面来评价干预措施对IBS的效应,越来越受到人们的重视。生存质量量表主要有两大类:一类为普适性量表,另一类是疾病特殊量表。国内常用于研究IBS的普适性量表有;SF-36、SCL-90、WHO QOL-100、WHO QOL-BREF等。我们曾用SF-36及SCL-90评价中药顺激合剂治疗IBS及功能性消化不良(FD)的疗效,结果显示顺激合剂有改善IBS及FD患者的主要临床症状和提高生存质量的作用[10]。用于IBS的特殊量表有肠易激综合征生活质量量表(IBS QOL)、功能性消化疾病生活质量量表(FD QOL)等。目前国际上常用的IBS QOL有三个:一个是Hahn等于1997年制订的[11],一个是Patrick等于1998年制订的[12],第三个是Wong等研制的[13]。其中Patrick的IBS-QOL可能是三个中效度最好的,并与SF-36、SCL-90等量表具有很好的相关性。国内尚未见应用IBS-QOL评价中医药治疗IBS疗效的文献报道。FD QOL主要用于功能性消化不良,也用于IBS,其信度、效度、反应度都已得到证实,且已在英、法、德3个国家测试与推行[14]。普适性量表应用范围广,但敏感性差;而特殊疾病量表与研究疾病相关性好、灵敏度高,但仅能比较同类病人,不利于组间比较。因此目前多主张同时采用一个普适量表和一个特殊量表,使研究结果既有可比性又有针对性。中医药研究IBS的关键之一就是必须建立统一的疗效判定标准。用量表进行评判是一条可行的方法。但量表与调查人的文化背景有关,直接应用的国外量表往往有些条目并不适合中国人。同时中医药治疗疾病均离不开证,其对疾病的疗效往往表现对证的改善上。因此我们必须制订出适合中国人文化背景,同时又包含中医证的条目的中医病证结合量表来评价中医药对IBS的治疗作用。并应用于临床对其效度、反应度及信度进行评价。使其为大家所接受,中医药对IBS的疗效方有可能为大家承认和接受。--------------------------------------------------------------------------------[1] 袁耀宗 主编.肠易激综合征,上海:科学技术文献出版社,2002:1-4[2] 潘国宗,鲁素彩,柯美云,等.北京地区肠易激综合征的流行病学研究:一个整群、分层、随机的调查.中华流行病学杂志,2001;21:26-29[3] 尉秀清,王锦辉,胡品津,等.广州市居民肠易激综合征及功能性便秘的流行病学调查.中华内科杂志,2001;40(8):517-520[4] Gershon,Michael D.MD.5-HT(serotonin) physiology and related drugs .Gastroenterology,2000;16(2):113-120[5] Ray Moynihan.Alosetron:a case study in regulatory capture,or a victory for patients’rights?.BMJ,2002;592-595[6] Heiko Lade.IBS,Why not Chinese herbs?.studentBMJ,2000;321:1429a[7] 丁克,朱慧卿,尹淑慧等.心肠宁合剂治疗肠易激综合征43例临床疗效分析.山东中医药大学学报,2002;26(1):36-37[8] 林嬿钊.四神汤治疗脾肾虚寒型肠易激综合征39例的临床疗效观察.黑龙江中医药,2001;4:39-40[9] Chassany O,Bergmann JF,Billardon M,et al.Quality of life in irritable bowel syndrome.Gastroenterology1996;110:A646[10] 周福生,张庆宏,黄志新.顺激合剂治疗胃肠功能性疾病生存质量评价.中国中西医结合消化杂志,2002;10(5):296-297[11] Hahn BA,Kirchdoerfer LJ,Fullerton S,et al.Patient-perceived severity of irritable bowel syndome in relation to symptoms,health-care utilization and quality of life.Aliment Pharmacol Ther 1997;11:553-559[12] Patrick DL,Drossman DA,Fredrick IO,et al.Quality of life in presons with irritable bowel syndrome.Development and validation of a new measure.Dig Dis Sci 1998;43:400-411[13] Wong E,Guyatt G,Cook DJ,et al.Development of a questionnaire to measure quality of life in patients with irritablebowel syndrome.Eur J Surg 1998;(suppl 583):50-56[14] Chassany O, Marquis P,Scherrer B, et al .Validation of a specific quality of life questionnaire for functional digestive disorders.Gut1999;44:527-533
肠易激综合征(irritable bowel syndrome ,IBS)是临床常见的胃肠功能性疾病,据流行病学调查,世界范围内普通人群中有典型肠易激综合征症状的患者高达5%-25%[1],国内潘国宗等按照Manning标准,大规模抽样调查显示,城市居民IBS患病率为10.5%,乡村IBS的患病率为6.14%[2]。熊理守等按罗马Ⅱ标准在广东大规模调抽样调查显示,广东省IBS患病率达5.67%[3]。IBS临床表现复杂,呈多样性,主要以腹痛或腹部不适、排便习惯和大便性状异常且腹痛或腹部不适与大便异常具有相关性为特征,诊断主要依靠临床症状和排除器质性疾病。自1944年Pare[4]首先提出IBS这一术语以来有关IBS的病因、病理及发病机制的现代研究已有五十余年的历史,但由于其临床表现复杂,呈多样性,症状反复发作而无特异性,故关于IBS的病因及发病机制至今尚未完全明了。现就此病的病因及发病机制中西医研究进展简述如下:一、现代医学认识:1、精神心理因素:IBS作为一种心身疾病已为大家公认。IBS病情的发作和程度的加重均与精神心理因素关系密切。40%-50%的IBS患者常发生神经质、情绪易激动、不安、焦虑和抑郁等心理异常及睡眠障碍[5]。王氏等用IBS相关生活质量量表研究发现IBS患者精神症状多项评分(抑郁、焦虑等积分增高明显)不同于正常人,并且消极应对积分明显高于正常人,常常通过幻想和退避来应对具体生活事件,其主观社会支持度积分也明显低于正常人. 与正常组相比,IBS组的睡眠质量明显降低,说明就诊IBS患者存在多种心理行为异常[6]。FASS等[7]调查了505例患者,发现50.2%IBS患者有易醒、晨起疲劳等睡眠障碍,57.2%的患者有因腹痛而从睡眠中醒来的症状。Salmon等研究发现IBS患者中有性虐待及精神虐待病史的人的比例较正常人高,认为儿童时期虐待导致精神分裂从而出现身体症状是IBS的形成原因之一[8]。精神心理因素主要通过以下机制诱发IBS:(1)通过影响植物神经功能,进而影响ENS(肠神经系统)和肠道激素分泌失常,从而引起肠道运动功能紊乱;(2)作为应激因素,引起CRF(促肾上腺皮质激素释放因子)释放和血管加压素释放增加引起结肠对张力反应的增高及胃肠运动[9、10]。2、感染因素:临床约1/3的IBS的患者在其患病前曾有急性胃肠道感染史。部分被肠道病毒、细菌或寄生虫感染的患者,在病原体被清除及粘膜炎症消退后可发生IBS样症状称为感染后肠易激综合症[11]。张厚德等[12]用乳果糖氢呼气试验研究IBS患者92例发现68.5%的患者有小肠细菌过度生长。Pimentel等的研究则显示乳果糖呼气试验气体的种类与IBS的亚型有一定的相关性,甲烷阳性者均为便秘型IBS[13]。而余氏等[14]研究则显示IBS存在肠道菌群失调,表现为双歧杆菌减少,肠杆菌增加。亦有人认为细菌潜生体是IBS的发生原因之一[15]。感染诱发IBS的主要机制有:(1)感染可以作为一种应激剌激对中枢神经产生影响,促进CRF的合成和分泌,同时诱导体内产生细胞因子如:IL-1β等,最终影响胃肠运动和分泌功能[16、17](2)感染亦可破坏肠粘膜上皮屏障,使肠上皮通透性增加[18]。(3)反复感染可诱导肠粘膜肥大细胞增多,而肥大细胞作为中枢神经及肠神经的中介细胞,最终通过神经内分泌免疫网络引发一系列变化而出现IBS[19]。3、内分泌机制:IBS存在着多种胃肠激素及神经介质的分泌异常。已有报道IBS患者有血浆或组织粘膜中胆囊收缩素(CCK)、胃动素(MTL)、5羟色胺(5-HT)、前列腺素(PG)、一氧化氮(NO)、血管活性肠肽(VIP)、生长抑素(SS)、P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)、单胺氧化酶(MAO)的含量异常,其中5-HT、MTL、VIP及PGE2等升高可能是导致IBS腹泻的原因。而MTL降低SS、NO上升可能是导致IBS患者便秘的主要原因[20-23]。多数研究显示CCK升高与IBS患者腹痛存在着一定关系。静注CCK可诱发IBS患者腹痛发作[24]。激素及神经介质可能通过影响胃肠运动及改变内脏敏感性在IBS的发病中发挥作用。4、胃肠动力学因素:胃肠动力紊乱一直被认为是IBS的基本病理生理之一,许多研究证实IBS患者有食道、胃、小肠、结肠等胃肠动力学异常:结肠肌电活动研究提示患者肠节段性及集团性运动均有增强倾向,患者对结肠扩张、进餐等敏感性增加。Kennedy等[25]发现IBS患者口-盲肠转运时间腹泻型IBS患者明显缩短,而便秘型则延长,说明IBS患者可能同时存在小肠、胆道平滑肌功能的异常。梁氏等研究发现空腹状态下,腹泻型IBS患者乙状结肠推进性运动增强;胃结肠反射主要表现为蠕动性收缩增强,发生较晚,持续时间较长。便秘型IBS患者胃结肠反射强度弱又消失快[26],有人便秘型IBS结肠运动紊乱主要在右半结肠,功能性便秘的结肠动力改变主要在直肠乙状结肠部为多[27]。虽然IBS患者CCK较正常人增高,但却存在胆囊排空障碍,IBS患者餐后GB排出量减少,最大GB排出量时间明显延长及排空速度减慢[28]。胃肠运动紊乱可能继发于感染、免疫、及神经损伤等异常。目前的研究尚不能证实IBS的症状可单独由胃肠运动紊乱引起。5、免疫学机制:IBS患者的T淋巴细胞CD4、CD8及CD4/CD8比值均异常,而经过治疗后可使其得到恢复[29],T细胞功能的紊乱可通过改变平滑肌功能,释放介质IL-4、IL-13等起作用而诱发IBS。腹泻型IBS则存在血清中TNF-α和IL-8的异常。推测TNF-α通过活化NF-κB来刺激IL-8的分泌[30]。近年来肥大细胞在IBS中的作用倍受关注。Park[16]等检测了14例腹泻型IBS患者及14例正常对照者直肠及乙状结肠粘膜肥大细胞的数量,结果IBS患者的明显升高,活化的肥大细胞靠近肠道神经纤维。肠粘膜肥大细胞与神经纤维紧邻,肠神经纤维含有P物质及降钙素基因相关肽,后者与内脏痛觉传导相关[31]。肥大细胞可经感染及食物抗原、心理压力等诱导激活分泌5-HT、白细胞介素等介质,最终影响胃肠动力及分泌功能的改变[32]。肠粘膜肥大细胞与肠神经系统相毗邻,籍此而加强了中枢神经与肠神经之间相互联系。神经传入导致肠粘膜肥大细胞脱颗粒释放炎性介质,使肠剌激分泌神经元兴奋,同时抑制交感神经节后轴突去甲肾上腺素释放,以此可解释压力诱发的分泌性腹泻和腹部不适症状[33。总之肥大细胞作为肠道内一个理想的抗原感受器,在IBS中可能起着重要的作用。6、内脏高敏感性:近年来IBS患者内脏敏感性异常越来越受到人们的重视,越来越多的证据表明,IBS患者存在内脏高敏感状态。邹多武等研究发现IBS患者肛门直肠的感觉阈值、排便阈值、疼痛阈值明显低于正常人,且可能与肥大细胞有一定的关系[33]。李青等的研究则显示腹部冷剌激对IBS患者内脏感觉阈值无明显影响,而直肠内冷剌激可明显降低直肠初始感觉阈值,说明IBS患者感觉过敏并非整体痛阈降低所致,而仅指内脏感觉过敏[34]。Roussos[35]等发现哮喘病人IBS发病率较正常人高亦说明存在内脏的高敏感性。7、其他因素:IBS与遗传、饮食、季节、环境、月经周期、生活方式、教育程度、性别及腹部手术等因素均有关[36]。IBS患者女性较多,且在月经期多症状加重。已有报道吃包含乳果糖、咖啡因、酒精、容易产生气体的食物可使IBS患者症状加重。说明IBS与饮食、性别、月经周期等有关。Hasler等[37]研究发现有过腹部手术的人IBS患病率较高,说明腹部手术亦是IBS的危险因子之一。二、传统医学认识1、中医病因、病机:中医学没有肠易激综合征这一病名,根据临床表现可归属于泻泄、腹痛、便秘、滞下、休息痢、郁症、肠癖等病症范畴。病因主要有情志失调、外邪内侵、素体虚弱、饮食不节等几个方面,其病位在大肠,发病主要与肝胆的疏泄、脾胃的运化和升清降浊功能及肾的温熙、主司二便功能失调有关。情志失调导致肝木乘脾是本病发病的一个主要病因与病机。IBS多由情志失调而诱发,中医七情,喜怒忧思悲恐惊,其中肝与情绪恼怒变化关系最为密切,《医方考》曰:“泻责之于脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实故令痛泻”,多数人认为本病其病在肝,其标在肠,其制在肝,肝郁脾虚是其主要的临床证型,病理性质为寒热错杂,正虚邪实。情志失调致肝郁气滞,肝脾不调引起肠道气机不利,肠道传导失司而导致腹痛、腹泻、便秘诸症丛生。如张弘[38]认为本病以肝郁脾虚为主要病机,而又有肝郁、脾虚及肝郁脾虚并重之分,以肝气郁滞为主时与痉挛性结肠型相似,以脾虚为主时与无痛性腹泻相似,二者并重时则与现代医学混合型相似。胡氏[39]等则认为此病肝脾胃三脏有关,而关键在肝,且认为IBS腹痛便秘乃气滞血瘀引起。周氏、谢氏等[40、41]则认为肝郁脾虚中,脾阴虚亦起重要作用,脾阴亏虚机体适应力下降,脾胃不耐重负,稍食油腻生冷则生泄泻。陈伟红等[42]认为除肝郁脾虚处,兼有湿热内蕴,郭氏[43]则认为尚有风邪作崇,认为应将IBS归为肠风论治。脾胃虚弱是导致IBS的另一主要病因病机[44]。由于素体脾胃有病或形体劳役,思虑过度均能损伤脾胃,脾失健运可出现腹胀,脾虚湿滞,脾失统摄,则可出现腹泻。此外亦有人认为IBS与脾肾阳虚有关,如,董晓明[45]认为IBS脾肾阳虚为根本,而肝郁只为诱因。林氏则认为肾阳不能温运脾阳,湿浊内生,阻滞气机是IBS的病机之一。2、中医病因病机现代研究通过对现代医学手段对IBS各证型进行研究,揭示其本质,为中医学病因病机提供现代理论支持及提供中医治疗IBS的理论依据是当前研究的方向之一。谢建群[46]等研究发现用疏肝健脾法可使IBS患者异常升高的MOT恢复正常。说明IBS中医肝脾不调与现代医学胃肠激素分泌异常有一致性。陈永萍[47]等测定了脾虚夹湿及肝肠气滞型IBS患者血浆及乙状结肠粘膜SP、VIP的浓度,发现脾虚夹湿型IBS血浆SP下降,而VIP上升;肝肠气滞型血浆SP上升、VIP下降,同时乙状结肠粘膜中SP阳性细胞增多,VIP阳性细胞减少。亦说明了这一点。三、结语总之IBS是一种多因性,多相性的胃肠功能性疾病,其病因及发病机制非常复杂,目前尚不十分明了。目前国内有关IBS的基础研究较少,尤其是从多角度综合加以研究的更少,需多方协作进行更广、更深层次的研究。进一步研究应加强内脏感觉过敏的研究,从外周和中枢方面,了解影响内脏传入通路的不同递质及其作用位点,籍以阐明内脏感觉过敏在IBS发病机制中的地位,同时从神经-内分泌-免疫网络角度研究内脏感觉过敏与胃肠激素分泌紊乱、胃肠动力失常之间的关系,为临床治疗提供理论依据。中医对此病虽有较好的疗效,但目前中医对本病的认识、诊断、疗效评价均无统一的标准。进一步研究应尽快建立IBS的中医诊断、疗效判定标准,从病证结合的角度加强对IBS的病因、病机的认识,从神经-内分泌-免疫网络与中医整体观念的相关性方面来认识、评价、探讨IBS的病机及中医药对IBS的治疗机理。随着神经-内分泌-免疫网络、脑-肠轴学说的提出及人们对肥大细胞在IBS中作用研究的深入,对IBS发病机制必将有更深的认识,作为整体调节治疗的中医药亦必将在IBS的治疗中发挥重要作用。